Épicondylite : Chirurgie (indication et procédure)

Article rédigé par le 22 février 2024

L’épicondylite, également appelée « tennis elbow », est une affection douloureuse touchant les tendons qui s’insèrent au niveau de la partie externe du coude — sur un relief osseux qu’on nomme « épicondyle ».

On la diagnostique grâce à des tests cliniques, et des tests d’imagerie si nécessaire (comme l’échographie ou l’IRM).

Cette affection est très souvent secondaire à la sollicitation excessive des tendons du coude avec la réalisation de mouvements répétitifs ou d’efforts trop intenses. Elle s’observe donc fréquemment chez les sportifs, particulièrement les tennismans, ainsi que chez les personnes exerçant certaines professions manuelles.

Le traitement chirurgical de l’épicondylite est généralement réservé aux cas où les traitements conservateurs, notamment les anti-inflammatoires et la kinésithérapie, n’ont pas permis une amélioration clinique satisfaisante.

Découvrez dans le présent article tout ce qu’il y a à savoir sur la chirurgie de l’épicondylite !

Épicondylite : quand est-ce que la chirurgie s’impose ? (Indication)

L’épicondylitene pas confondre avec l’épitrochléite) est une affection tendineuse qui guérit dans la majorité des cas de manière spontanée.

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En attendant cette guérison spontanée, le médecin prescrit un traitement médical à base de repos — c’est-à-dire mise au repos des tendons épicondyliens en cessant les activités impliquant des mouvements du coude ou du poignet — d’antalgiques et d’anti-inflammatoires afin de soulager les douleurs.

Ce traitement est ensuite complété d’une rééducation impliquant, entre autres, des techniques de massage transverse profond, des exercices spécifiques et d’éventuelles séances d’onde de choc.

En cas de douleurs importantes résistant à ce traitement et affectant la qualité de vie (et le sommeil), des infiltrations peuvent être prescrites. Il s’agit généralement dinjection de corticoïdes ou de plasma riche en plaquettes [PRP] directement au niveau des tendons pathologiques.

En dernier recours, c’est-à-dire après l’échec de toutes les mesures thérapeutiques conservatrices déployées contre l’épicondylite ou de réponse clinique jugée insuffisante (persistance des douleurs et de la gêne fonctionnelle), un traitement chirurgical est envisagé.

Le recours à la chirurgie devant une épicondylite est décidé en concertation avec le patient après avoir constaté l’inefficacité du traitement médical bien conduit durant plusieurs mois, avec douleurs persistantes et gêne fonctionnelle entravant significativement les activités quotidiennes et altérant la qualité de vie.

Il faut idéalement avoir tenté les modalités suivantes, sans avoir vu de résultats tangibles :

Épicondylite et chirurgie : en quoi consiste l’intervention ?

Le traitement chirurgical de l’épicondylite peut faire appel à deux principales méthodes :

La désinsertion musculaire

La désinsertion musculaire est une technique chirurgicale à laquelle on peut recourir en cas d’épicondylite résistant au traitement conservateur. Elle consiste à désinsérer les tendons endommagés des muscules épicondyliens de leur attache au niveau du massif osseux (épicondyle) afin de les détendre et de soulager les douleurs.

La plastie d’allongement

La plastie d’allongement est une technique chirurgicale qui consiste à sectionner le tendon pathologique avant de le recoudre de manière à être légèrement plus long, et ce, afin de diminuer la tension qui s’y exerce et soulager les douleurs.

Épicondylite et chirurgie : comment se déroule l’intervention ?

Le traitement chirurgical en cas d’épicondylite n’est envisagé qu’en dernier recours, après l’échec de toutes les méthodes thérapeutiques conservatrices (anti-inflammatoires, kinésithérapie, infiltrations…).

Il est habituellement réalisé en ambulatoire sous anesthésie locorégionale où seul le membre supérieur à opérer est anesthésié : le patient est conscient durant toute l’intervention, mais ne ressent strictement aucune douleur.

L’intervention peut également être réalisée sous anesthésie générale si nécessaire après évaluation précise du rapport bénéfice/risque par l’équipe chirurgicale (principalement les chirurgiens et anesthésistes).

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On dispose de trois principales techniques chirurgicales pour traiter une épicondylite : la chirurgie dite « à ciel ouvert », l’arthroscopie du coude et la chirurgie mini-invasive sous contrôle échographique :

Chirurgie de l’épicondylite « à ciel ouvert »

Cette intervention se déroule comme suit :

  • Installation du patient sur la table d’opération après lui avoir fourni toutes les informations nécessaires.
  • Mise en place d’un garrot à la racine du membre supérieur à opérer afin de réduire les saignements lors de l’intervention.
  • Anesthésie locorégionale visant à endormir le membre supérieur uniquement, le patient reste conscient tout au long de l’intervention.
  • Réalisation d’une petite incision (4 à 5 cm) au niveau de la partie externe du coude (région épicondylienne) afin d’avoir une vue directe sur les tendons épicondyliens.
  • Application de l’une des deux techniques mentionnées plus haut : désinsertion tendineuse ou plastie d’allongement afin de détendre les tendons épicondyliens pathologiques.
  • Le chirurgien en profite pour retirer tous les tissus tendineux ou osseux dégénératifs qui entretiennent l’inflammation locale et freinent la cicatrisation.
  • Si le chirurgien repère une compression du nerf radial, il procédera soigneusement à sa libération.
  • En cas de lésion tendineuse importante, le chirurgien retire la partie malade et procède à une greffe de tendon — après prélèvement d’un morceau de tendon ailleurs chez le même patient, par exemple au niveau de son tendon d’Achille.
  • Au terme de l’intervention, avant de refermer la peau, du plasma riche en plaquettes (PRP) prélevé du patient lui-même est injecté sur la zone opérée afin d’optimiser la cicatrisation des tendons.
  • Fermeture (suture) plan par plan et application d’un pansement+/— drain chirurgical.
  • Immobilisation du coude, du poignet et des doigts pendant au moins une dizaine de jours pour favoriser la cicatrisation.

Le patient sort généralement de l’hôpital le jour même (intervention en ambulatoire) après avoir reçu une prescription de certains médicaments (antalgiques, anti-inflammatoires…), des rendez-vous pour une surveillance ultérieure (changement de pansements, soins infirmiers, évaluation clinique, résultats…) et un protocole de rééducation (début de la rééducation deux semaines après l’intervention).

Avec l’avènement des techniques chirurgicales mini-invasives, de l’arthroscopie et des biothérapies (notamment l’infiltration de plasma riche en plaquettes), la chirurgie à ciel ouvert est de moins en moins utilisée dans le traitement de l’épicondylite.

Chirurgie de l’épicondylite par arthroscopie

Il s’agit d’une intervention qui se pratique aussi sous anesthésie locale et en ambulatoire, mais elle ne nécessite pas la réalisation d’une large incision. Seulement deux petites incisions de quelques millimètres sont pratiquées au niveau du cou pour permettre l’introduction d’un arthroscope (mini caméra haute définition) et de divers mini instruments chirurgicaux (mini ciseaux, mini pince, mini bistouri…).

C’est le même principe qu’une chirurgie par cœlioscopie, avec la réalisation de l’ensemble de l’intervention en utilisant les images de la mini caméra retransmises en temps réel sur un écran.

Durant cette chirurgie de l’épicondylite par arthroscopie, le chirurgien peut pratiquer divers gestes :

  • Excision des tissus inflammatoires ou dégénérés qui provoquent des douleurs et entravent la bonne cicatrisation des tendons.
  • Synovectomie, c’est-à-dire retrait d’une partie inflammatoire de la membrane synoviale afin de réduire les douleurs et favoriser la cicatrisation.
  • Avivement de l’épicondyle, c’est-à-dire provoquer des petites plaies au niveau de l’épicondyle (relief osseux) afin d’augmenter la vascularisation locale et de stimuler la cicatrisation des tendons épicondyliens.
  • Désinsertion musculaire afin de diminuer la tension exercée sur les tendons malades et réduire les douleurs.
  • Exploration de l’articulation du coude : l’arthroscopie, contrairement à la chirurgie classique à ciel ouvert, permet d’explorer facilement l’articulation du coude afin de détecter et de traiter d’éventuelles lésions articulaires associées à l’épicondylite (lésion d’un ligament ou d’un ménisque par exemple).

Le traitement chirurgical de l’épicondylite par arthroscopie a l’avantage d’être un geste moins invasif avec la réalisation de toutes petites incisions très discrètes.

Les risques opératoires, notamment l’infection et l’hématome, sont également nettement diminués comparativement à la chirurgie classique (à ciel ouvert).

Chirurgie mini-invasive de l’épicondylite

On dispose aujourd’hui d’appareils échographiques hautement sophistiqués qui permettent d’analyser finement les éventuelles fissures tendineuses lors de l’épicondylite.

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Il est donc possible de traiter ces fissures grâce à une méthode qu’on appelle « traitement mini invasif sous contrôle échographique par microténotomie-peignage tendineux per cutané ».

Pour ce faire, le praticien réalise une seule petite incision d’environ 5 mm au niveau de la partie externe du coude (en regard de l’épicondyle) afin d’introduire un outil permettant de réaliser un peignage (technique chirurgicale visant à réparer un tendon fragilisé) et une microténotomie (section et libération d’un tendon).

Cette microténotomie, qui se réalise sous contrôle échographique en temps réel, permet de libérer les tendons malades et de réduire les tractions douloureuses sur l’épicondyle.

À la fin du geste opératoire, le praticien peut réaliser une infiltration de plasma riche en plaquettes (PRP) afin d’optimiser la cicatrisation des tendons lésés.

Ce geste mini invasif est réalisé sous anesthésie locorégionale en ambulatoire dans des conditions d’asepsie rigoureuse (dans un bloc opératoire) par une équipe chirurgicale expérimentée.

La durée totale du geste est d’une quinzaine de minutes. La micro-incision est suturée à l’aide d’un seul point de suture résorbable ou d’un simple stéri-strip.

Épicondylite et chirurgie : résultats à espérer

Les doigts et le coude peuvent être mobilisés immédiatement après la chirurgie, mais une immobilisation doit être maintenue une bonne dizaine de jours pour favoriser la cicatrisation.

Il faut attendre quelques jours après l’intervention pour commencer à apprécier l’amélioration clinique, une fois l’œdème postopératoire résorbé et la cicatrisation des lésions tissulaires initiée.

Une rééducation post-opératoire est nécessaire et doit être débutée progressivement une quinzaine de jours après l’intervention.

La chirurgie est le meilleur moyen pour traiter une épicondylite ayant résisté aux traitements conservateurs. Les résultats sont généralement satisfaisants avec une réduction significative voire disparition des douleurs.

Parfois, l’amélioration clinique est insuffisante ou incomplète : des douleurs modérées et une gêne fonctionnelle au niveau du coude peuvent persister après l’opération. Ces dernières peuvent toutefois rentrer dans l’ordre avec le temps.

Les douleurs peuvent réapparaître après la guérison complète dans certaines circonstances telles que les changements climatiques et la reprise de l’activité sportive ou professionnelle initialement à l’origine de l’épicondylite. C’est pour cette raison qu’il est parfois nécessaire d’arrêter la pratique intense de sport sollicitant excessivement le coude ou de changer de poste de travail.

Épicondylite et chirurgie : risques et complications

La chirurgie de l’épicondylite, comme toute chirurgie, comporte des risques et peut entraîner des complications :

La principale crainte après une chirurgie de l’épicondylite est l’échec thérapeutique avec persistance des douleurs ou de la gêne fonctionnelle.

  • Le risque infectieux : l’infection du site opératoire est rare dans la chirurgie de l’épicondylite à ciel ouvert, et il est encore plus rare dans l’arthroscopie et la chirurgie mini-invasive, mais il subsiste !
  • Lésion tendineuse, vasculaire ou nerveuse : lésion du nerf radial par exemple ou sa compression par du tissu cicatriciel.
  • Hématome : gonflement du coude et coloration de la peau en bleu (puis vert, jaune…). L’hématome et l’œdème postopératoire se résorbent en général de manière spontanée en quelques jours (ponction évacuatrice ou drainage chirurgical en cas de persistance).
  • Algoneurodystrophie : enraidissement du coude avec gonflement et douleurs chroniques. Il s’agit d’une complication non exceptionnelle et imprévisible dont les causes restent mal connues à ce jour.

Après la chirurgie de l’épicondylite, en cas d’échec thérapeutique ou de résultats insuffisants, il est parfois nécessaire d’arrêter l’activité sportive et/ou de changer de poste de travail (replacement professionnel).

Références

[1] « Épicondylite – Tendinite du coude : Diagnostic et chirurgie ». https://www.docteurphilipperoure.com/chirurgie-coude/epicondylite-tendinite-coude/ (consulté le 12 janvier 2023).

[2]  Epicondylite – Groupe Chirurgical Thiers ». https://www.groupe-chirurgical-thiers.fr/coude/epicondylite/ (consulté le 14 janvier 2023).

[3] « Aponévrotomie au coude (Epicondylite ou Tennis Elbow) | Arthropole Sud Gironde – Bordeaux Langon Marmande ». https://www.orthopedie-bordeaux-sud.com/aponevrotomie-au-coude-epicondylite-ou-tennis-elbow/ (consulté le 12 janvier 2023).

[4] « Épicondylite du coude / Chirurgie par arthroscopie – Centre épaule-main ». https://www.centre-epaule-main-dauphine.com/epicondylite-du-coude-chirurgie-par-arthroscopie/ (consulté le 15 janvier 2023).

[5] « Traitement chirurgical des épicondylites du coude ». https://docteur-roue.fr/information-medicale/coude/article/traitement-chirurgical-des-epicondylites-du-coude (consulté le 15 janvier 2023).

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