Myomectomie : ablation chirurgicale de fibromes 

Article rédigé par le 20 mars 2024

La myomectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer le ou les fibromes utérins tout en gardant l’utérus. On la pratique devant tout fibrome utérin qui ne répond pas au traitement médical chez les femmes qui souhaitent garder leur fertilité

Comme toute intervention chirurgicale, la myomectomie comporte certains risques. De plus, comme l’utérus est laissé en place, le risque d’apparition de nouveaux fibromes persiste

En lisant cet article rédigé par un médecin, vous aurez plus d’informations notamment les indications de cette opération, les différentes techniques pour la réaliser, son déroulement ainsi que ses avantages et inconvénients.

Les 6 points importants à retenir

  1. Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes qui  peuvent être unique ou multiples et se développer à différentes localisations dans l’utérus, entraînant divers symptômes
  2. Les symptômes incluent des saignements génitaux, des règles abondantes, une sensation de pesanteur dans le bas-ventre, et des difficultés à concevoir.
  3. Les techniques de myomectomie sont l’hystéroscopie, la cœlioscopie, la laparotomie et la voie vaginale, chacune adaptée en fonction de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes.
  4. Le choix de l’anesthésie est déterminé en fonction de la technique chirurgicale envisagée.
  5. Les avantages de la myomectomie incluent la disparition des symptômes, la préservation de l’utérus et des règles, ainsi que la possibilité de grossesse ultérieure et une amélioration significative des issues de grossesse après l’intervention.
  6. Cependant, la myomectomie comporte également des risques et des inconvénients, tels que des complications inter et postopératoires, la possibilité de réapparition de nouveaux fibromes, et une fragilisation de l’utérus.

Rappel sur les fibromes

Le fibrome, ou myome utérin, est une tumeur bénigne (non-cancéreuse) qui se développe au niveau du corps de l’utérus. Il touche environ 35 % des femmes de plus de 35 ans

Ce n’est pas une maladie très grave. Il forme une masse dure, bien limitée, encapsulée et développée à partir des muscles de l’utérus. 

Les fibromes sont souvent multiples, c’est-à-dire que plusieurs fibromes peuvent se développer en même temps dans un même utérus. On parle alors d’utérus polymyomateux

Mécanisme des fibromes 

Le mécanisme de formation des fibromes est encore méconnu. Cependant, il existe un facteur hormonal avec un rôle favorisant des œstrogènes puisqu’il n’y a jamais de fibromes avant la puberté et que leurs volumes régressent à la ménopause. Il existe également un facteur ethnique (femme noire originaire d’Afrique) et un facteur héréditaire (fréquence particulière dans certaines familles).

Les différentes localisations d’un fibrome

Les fibromes peuvent avoir différentes localisations dans l’utérus.

  • Intra-mural : dans l’épaisseur-même du muscle utérin ;
  • Sous-muqueux : sous la couche interne de l’utérus et faisant saillie dans la cavité utérine ;
  • Intra-cavitaire : à l’intérieur de la cavité utérine ;
  • Sous-séreux : à l’extérieur de l’utérus (risque de se tordre).

Le diagnostic sera fait par une échographie pelvienne qui visualise les fibromes et leur localisation.

Symptômes en cas de fibromes

Les fibromes sont le plus souvent asymptomatiques. Lorsqu’ils se manifestent, les fibromes peuvent être responsables de :

  • saignements génitaux,
  • règles abondantes et prolongées,
  • sensation de pesanteur dans le bas-ventre,
  • augmentation du volume de l’abdomen
  • difficulté à tomber enceinte ou fausses couches à répétition,
  • compression vésicale entraînant une miction fréquente ou une fuite urinaire d’effort,
  • douleur abdominale, ou du bas-ventre, brutale et très intense (en cas de complications). 

Avis des professionnels : lorsqu’un fibrome est asymptomatique, pas besoin de le traiter ni de le retirer. Une simple surveillance est suffisante.

Quand consulter ?

Devant toute douleur ou gêne pelvienne (bas-ventre), des saignements provenant de la filière génitale, des règles plus abondantes et plus prolongées, des troubles urinaires, il est conseillé de consulter un médecin. 

Autre cas de figure, si vous avez des difficultés à tomber enceinte alors que vous n’utilisez aucune méthode de contraception, il est préférable de consulter un gynécologue qui fera des explorations pour en trouver la cause. 

Si vous cherchez un médecin dans votre région, vous pouvez consulter notre répertoire.  

Indications de la myomectomie

La myomectomie, ou traitement chirurgical conservateur des fibromes, est indiquée essentiellement devant :

  • des fibromes intra-cavitaires ou sous-muqueux à développement intra-cavitaire symptomatiques ;
  • une ménorragie (règles abondantes et prolongées) résistant au traitement médical ;
  • avant une procréation médicalement assistée ;
  • chez toute femme présentant des fibromes symptomatiques résistant au traitement médical qui souhaite garder sa fertilité ou son utérus
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Bon à savoir : aucun traitement médical ne permet de faire disparaître définitivement les fibromes. Le degré d’urgence de la myomectomie dépendra des symptômes.

Les différentes techniques de myomectomie

La myomectomie est une intervention chirurgicale qui peut avoir lieu de plusieurs façons. Certaines sont endoscopiques et d’autres chirurgicales proprement dites. 

Le caractère unique ou multiple des fibromes, leur taille et leur localisation conditionnent la technique d’ablation.

Myomectomie par hystéroscopie

C’est une technique peu invasive pratiquée sous anesthésie générale légère. Après quelques heures de surveillance post-opératoire, vous rentrerez chez vous le jour même.

Elle est réservée aux fibromes localisés dans la cavité utérine mesurant moins de 30 à 50 mm de diamètre, avec un muscle utérin de plus de 5 mm d’épaisseur en arrière du fibrome et qui ne sont pas proches d’autres myomes. 

Un hystéroscope est introduit dans la cavité utérine par le vagin et le col avec une anse de résection. Avec l’anse, le gynécologue va découper le fibrome en fines tranches. Une fois le fibrome découpé, les morceaux seront extraits de l’utérus et envoyés pour analyse (par sécurité).

Myomectomie par cœlioscopie

Il s’agit d’une ablation de fibrome sous contrôle visuel grâce à une mini caméra. Elle est exclusivement réalisée sous anesthésie générale. La caméra est introduite dans l’abdomen par une petite incision au niveau de l’ombilic. D’autres petites incisions d’environ 1 cm de long sont également réalisées dans le bas-ventre pour introduire les instruments chirurgicaux. 

Lors de cette intervention, le chirurgien incise la paroi utérine, puis sépare le fibrome de la paroi. Une fois le fibrome retiré, il referme la paroi. Cette technique ne laisse presque pas de cicatrices et permet de réduire la douleur après la myomectomie. Malheureusement, elle n’est réalisable que pour des fibromes de faible nombre (moins de 3) et pas trop volumineux

Myomectomie par laparotomie

Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale. Ce type de myomectomie est le plus classique et le plus ancien de tous. Maintenant, il est surtout utilisé lorsque les fibromes sont volumineux ou trop nombreux

Cette technique consiste à enlever le ou les fibromes à travers une ouverture abdominale par incision horizontale au ras des poils pubiens. Le chirurgien incise la paroi abdominale, puis la paroi utérine. Ensuite, il retire le ou les myomes avant de refermer la paroi par plusieurs points de suture

Bon à savoir : grâce aux améliorations notables dans la gestion de la douleur, les suites opératoires sont beaucoup moins désagréables qu’auparavant. 

Myomectomie par voie vaginale

Il s’agit d’enlever le ou les fibromes par les voies naturelles à travers une incision située au fond du vagin. Cette méthode n’est indiquée que très rarement en cas de fibromes. 

Les indications sont surtout : 

  • les fibromes intra-cavitaires accouchés par le col (qui sortent au niveau du col utérin) ;
  • les fibromes sous séreux bas situés et accessibles par le vagin.

Déroulement de la myomectomie

Des préparations sont nécessaires avant une myomectomie.

Imagerie de localisation 

Avant toute myomectomie, votre médecin vous fera réaliser un bilan d’imagerie qui précisera la localisation et mesurera le ou les fibromes. Ceci permettra de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée.

  • une échographie pelvienne : qui précisera le nombre des fibromes et leurs localisations ;
  • éventuellement une IRM pelvienne : si les données de l’échographie sont insuffisantes ;
  • parfois, une hystéroscopie diagnostique lorsque le myome est sous-muqueux.

Choix de l’anesthésie

Une myomectomie peut être pratiquée sous anesthésie loco-régionale (une partie du corps, seulement, est anesthésiée et vous serez consciente durant l’intervention) ou sous anesthésie générale (on vous endort complètement). Le choix sera fait durant la consultation pré-anesthésique et fonction du type de myomectomie à réaliser.

L’intervention proprement dite

Généralement, vous serez hospitalisé la veille. Cela permettra d’effectuer les préparations nécessaires comme la préparation digestive, la douche et le rasage. L’avantage sera aussi de ne plus avoir à vous fatiguer pour ne pas arriver en retard le jour de l’intervention. 

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Vous devez être à jeun depuis au moins 6 heures avant le début de l’intervention. L’opération peut durer entre 30 minutes à 3 heures en fonction du nombre de fibromes et de la voie d’abord. La surveillance en post-opératoire dépendra ensuite du type de myomectomie utilisé.

Point important : le type d’intervention réalisé peut être changé en cours de route en fonction de ce que le chirurgien observe et des difficultés qu’il rencontre.

Les avantages d’une myomectomie

La myomectomie offre plusieurs avantages par rapport aux autres interventions au cours d’un fibrome comme :

  • la disparition des symptômes initiaux dans environ 80 % des cas ;
  • la conservation de l’utérus et des règles ;
  • la possibilité de grossesse ultérieure.

De plus, selon une étude réalisé par Sébastien Campo, Vincenzo Campo et Pietro Gambadauro, la myomectomie améliore significativement l’issue des grossesses futures chez les patientes atteintes de fibrome. Dans cette étude, si le taux de fausse-couche était de 57,1 % avant la myomectomie, elle était passée à 13,8 % après. En plus, 60 % des accouchements étaient par voie vaginale.

Point important : l’utérus étant laissé en place, la possibilité de grossesse est donc conservée. Cependant, il est préférable de respecter un délai de 1 an minimum entre l’intervention et une éventuelle grossesse pour permettre à la paroi utérine incisée de cicatriser. 

Les inconvénients et les risques d’une myomectomie

La myomectomie est une intervention courante. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques.

Complications durant l’intervention

En cours d’opération, quelques complications peuvent survenir comme :

  • une hémorragie provenant de l’ouverture de la paroi ;
  • des lésions d’organes de voisinage de l’utérus (intestin, vessie, vaisseaux sanguins, etc.) : qui sont exceptionnelles. 

Complications en post-opératoire

Dans les suites opératoires, il peut y avoir :

  • des douleurs au niveau du site de l’intervention (gérées par des antalgiques puissants) ;
  • une infection ou un abcès au niveau de la cicatrice ;
  • une infection urinaire ;
  • des complications thrombo-emboliques (formation de caillots dans les veines des jambes) : nécessitant parfois une prévention par un traitement anticoagulant

Les inconvénients de la myomectomie

La myomectomie peut avoir également quelques inconvénients.

  • La myomectomie n’est pas un traitement définitif, car le risque d’apparition de nouveaux fibromes existe toujours ;
  • Les symptômes ne peuvent être traités que partiellement. Les saignements, les douleurs pelviennes et les infertilités persistent dans 20 % des cas ;
  • L’intervention fragilise l’utérus entraînant ainsi un risque d’opération césarienne pour les accouchements ultérieurs ;
  • Certaines techniques de myomectomie peuvent favoriser la survenue d’adhérences pelviennes ou d’accolement utérine aggravant encore le problème de fertilité.

Recommandation après une myomectomie

Pour éviter toute complication, quelques précautions sont à prendre après une myomectomie :

  • Les relations sexuelles sont contre-indiquées jusqu’à la visite post-opératoire ;
  • Les douches sont autorisées, mais les bains sont également contre-indiqués jusqu’à la visite post-opératoire ;
  • Pas d’activités sportives durant les 2 mois après l’intervention ;
  • La durée de l’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines selon la prescription de votre médecin ;
  • Respectez le délai de cicatrisation utérine (1 an au moins) avant d’envisager une nouvelle grossesse ;
  • Dans tous les cas, contactez immédiatement votre chirurgien si vous suspectez une quelconque complication (fièvre, douleur, saignements devenant abondants, etc.).

Conseil : après l’intervention, il est recommandé de bien suivre les conseils de votre médecin pour éviter les complications et surtout pour assurer un meilleur résultat. 

Références

Les ressources utilisées dans la création de cet article
  • KB Gynécologie Obstétrique 2017. Fibromes utérins, page 560 à 571.
  • Clinique universitaire Saint Luc Bruxelles – service de gynécologie et d’andrologie : Myomectomie.
  • Centre du fibrome utérin : Myomectomie : traitement chirurgical pour les fibromes
  • Sebastiano Xampo, Vincenzo Campo, Pietro Gambadauro. Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2003. doi: 10.1016/S0301-2115(03)00159-3. 
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