Ostéonécrose de la tête humérale : IRM et autres outils de diagnostic

Article rédigé par le 15 décembre 2022

L’ostéonécrose de la tête humérale se définit par la mort des cellules osseuses au niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus. Elle est la troisième ostéonécrose la plus fréquente, après celle de la tête fémorale et du genou. Dans cet article, découvrez la place de l’IRM et des autres moyens de diagnostic devant une ostéonécrose de la tête humérale.

Ostéonécrose de la tête humérale et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM est l’examen le mieux placé pour le diagnostic de l’ostéonécrose de la tête humérale. Grâce à sa grande sensibilité, elle détecte cette affection dès sa phase précoce. Elle permet également de faire un bilan préthérapeutique et pronostic précis.

Le signe spécifique d’une ostéonécrose de la tête humérale à l’IRM est la présence d’un liseré de démarcation. Il s’agit de l’interface de réaction vasculaire entre l’os nécrosé et l’os sain. Elle apparait quelques semaines après l’installation de la nécrose. Il se traduit par une image en hyposignal d’une bande de quelques millimètres de diamètre d’épaisseur, visible sur les séquences pondérées en T1. Généralement, son trajet est concave vers le haut et sinueux.

Quel que soit le plan de la coupe, le trajet de la bande est toujours de corticale à corticale. Elle est spécifique à une ostéonécrose de la tête humérale à presque 100 %. La sensibilité de l’imagerie est de 80 à 90 %.

Après injection de produit de contraste (gadolinium), le signal du liseré augmente, puis varie selon son degré de calcification sur les séquences pondérées en T2. Au début, on a une image en hypersignal pur qui évolue vers l’hyposignal en fonction de la calcification. Grâce à un phénomène de déplacement chimique, le liséré est parfois doublé en T2 par un trait parallèle en hypersignal appelé classique double de Mitchell.

À propos de la zone nécrotique, elle se démarque le plus souvent sur la partie supéro-ventrale de la tête humérale. Au début, son signal est purement graisseux, puis varie en fonction de l’ancienneté de la lésion. Un tassement focal de la zone nécrotique est parfois mis en évidence grâce aux différentes coupes.

La normalité des séquences pondérées en T1 suffit pour éliminer le diagnostic. Toutefois, les séquences pondérées en T2 sont nécessaires pour affiner la spécificité du diagnostic et retrouver des épanchements intra-articulaires souvent à l’origine de la douleur. Cela permet aussi de voir les atteintes de la moelle osseuse.

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La scintigraphie

Malgré sa sensibilité élevée à 85 %, la scintigraphie reste peu spécifique. Dans la phase précoce ou ischémique pure de l’ostéonécrose de la tête humérale, elle montre une zone d’hypofixation. Par la suite, une hyperfixation secondaire peut apparaitre. Elle est en faveur de la réaction hyperhémique et reconstructrice de l’os sain au pourtour de l’os nécrosé. D’où l’aspect en « cocarde ». À la longue, cette zone hyperfixiante domine pour ombrer la zone avasculaire hypofixiante. Elle devient plus homogène, localisée, étendue et non spécifique.

La radiographie standard au cours de l’ostéonécrose de la tête humérale

À cause de sa faible sensibilité, la radiographie standard ne permet pas de détecter l’ostéonécrose de la tête humérale dans sa phase précoce. Le délai d’apparition des signes radiographiques par rapport aux signes cliniques peut être très important. Des signes discrets peuvent être observés au début. Il s’agit des images en faveur des réactions tissulaires au niveau de la jonction os mort et os vivant. Leur mise en évidence nécessite une technique radiographique parfaite.

La radiographie permet de déterminer les stades évolutifs de l’ostéonécrose de la tête humérale :

  • stade 1 : la radiographie est normale ;
  • stade 2 : on constate une image de déminéralisation et d’ostéocondensation hétérogène ;
  • stade 3 : on observe un liseré radio-transparent sous-chondral (en « coquille d’œuf ») ;
  • stade 4 : la radiographie permet d’objectiver un aplatissement de la tête, voire un effondrement ;
  • stade 5 : on remarque une arthrose secondaire ;
  • stade 6 : on assiste à une destruction totale de la tête.

La tomodensitométrie ou le scanner

Dans le cadre d’une ostéonécrose de la tête humérale, la tomodensitométrie peut être utile pour le suivi en cas d’affaissement et de fracture de l’os. Sa sensibilité est plus élevée que celle de la radiographie standard dans la détection des anomalies condensantes.

Les examens biologiques au cours de l’ostéonécrose de la tête humérale permettent de déterminer les étiologies de l’ostéonécrose de la tête humérale, en dehors d’un contexte traumatique. Les examens demandés sont :

  • un bilan lipidique pour le dosage de la cholestérolémie totale, le HDL et LDL, ainsi que la triglicéridémie pour mettre en évidence une anomalie lipidique ;
  • un examen du frottis sanguin et une numération de la formule sanguine pour exclure une drépanocytose ;
  • un bilan hépatique complet, dont l’anomalie peut faire suspecter une origine éthylique de l’ostéonécrose (GGT élevé) ;
  • un dosage de la glycémie pour écarter un diabète ;
  • une sérologie VIH systématique sous l’accord du patient ;
  • une électrophorèse de l’hémoglobine ;
  • le dosage des anticorps antinucléaires et l’anti-DNA sur point d’appel pour éliminer une maladie auto-immune.
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Non seulement ces examens sont nécessaires pour établir un diagnostic étiologique, mais ils permettent également d’identifier le traitement approprié pour chaque terrain.

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Références

https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9on%C3%A9crose/ost%C3%A9on%C3%A9crose

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0515370019300503

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