Pyéloplastie : indication, méthode, risques

Article rédigé par le 28 mars 2024

La pyéloplastie est une intervention chirurgicale destinée à réparer le rétrécissement au cours d’une maladie de la jonction pyélo-urétérale. 

Le taux de réussite d’une pyéloplastie en termes de résolution complète de l’obstruction est d’environ 90 % et de 95 % en termes de soulagement de la douleur. Cependant comme toute autre intervention chirurgicale, elle comporte des risques.

Dans cet article rédigé par un médecin, vous trouverez tout ce qu’il y a à savoir sur cette intervention : son indication, son déroulement, l’alternative possible, les risques et complications avec quelques recommandations pour la suite post-opératoire

Les 6 points importants à retenir

  1. Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale se produit lorsque le passage de l’urine entre le bassinet du rein et l’uretère est partiellement ou complètement bloqué.
  2. La pyéloplastie corrige le rétrécissement de la jonction pyélo-urétérale, prévenant ainsi des complications rénales graves telles que l’infection et la destruction progressive du rein.
  3. L’endopyélotomie, alternative à la pyéloplastie, offre une option mini-invasive mais avec des taux de réussite à long terme inférieurs.
  4. Avant une pyéloplastie, des préparations telles que des consultations pré-anesthésiques et des analyses pré-opératoires sont nécessaires, suivies d’une intervention sous anesthésie générale.
  5. La pyéloplastie peut se faire par deux techniques : la chirurgie ouverte ou la laparoscopie.
  6. Bien que généralement sûre, la pyéloplastie comporte des risques potentiels tels que des saignements, des infections et des lésions d’organes adjacents, nécessitant un suivi post-opératoire attentif pour détecter et traiter les complications éventuelles.

Quelques mots sur le syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Avant de parler de la cure de jonction pyélo-urétérale (la pyéloplastie), parlons d’abord de la maladie de la jonction pyélo-urétérale.

Rappel anatomique

Le rein est un organe qui joue le rôle d’un filtre qui nettoie le sang et se débarrasse des déchets de l’organisme. Normalement, une personne possède deux reins. Ils se situent dans l’abdomen, sous les côtes, de chaque côté de la colonne vertébrale. 

Les urines sécrétées par les reins vont d’abord dans les cavités rénales (les calices, puis les bassinets), après, elles descendent par des tuyaux appelés uretères jusqu’à la vessie. Les urines y seront alors stockées jusqu’à ce que vous allez aux toilettes. 

Le passage entre le bassinet et l’uretère est dénommé jonction pyélo-urétérale.  

Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale est une pathologie due à une obstruction partielle ou totale du passage de l’urine au niveau de la jonction entre le bassinet du rein et l’uretère

Point important : le syndrome de la jonction pyélo-urétérale touche généralement un seul rein, mais peut toucher les deux reins dans environ 5 % des cas.

La cause exacte de cette condition n’est pas bien définie. La maladie de la jonction pyélo-urétérale peut être d’origine congénitale étant donné que c’est la plus fréquente des anomalies congénitales des uretères (canal trop étroit ou compression par une artère rénale). Mais, elle peut également survenir de manière secondaire, consécutive à une maladie qui a entraîné une inflammation proche de la jonction (rare).

Pourquoi fait-on une pyéloplastie ?

Le traitement d’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale est essentiellement chirurgicale : la pyéloplastie. Il s’agit d’une intervention qui consiste à corriger chirurgicalement la structure de la jonction entre le bassinet et l’uretère lorsqu’elle est rétrécie et entraîne des complications rénales.

Chez l’adulte, la maladie de la jonction pyélo-urétérale est souvent symptomatique, donc gênante. Elle entraîne généralement des douleurs latéralisées du côté de l’obstruction, d’intensité variable. L’obstruction de la jonction pyélo-urétérale cause également des problèmes urinaires récurrents.

En outre, la maladie de la jonction pyélo-urétérale a généralement tendance à progresser. L’absence de traitement vous expose aux risques de :

  • infections urinaires pouvant être très sévère,
  • gonflement du rein appelé hydronéphrose
  • et/ou de destruction progressive du rein avec altération de sa fonction. 

A sa phase ultime, le syndrome de la jonction pyélo-urétérale peut entraîner une insuffisance rénale irréversible (incapacité totale du rein à assurer sa fonction d’épurateur)

Bon à savoir : les résultats de la pyéloplastie sont avant tout fonctionnels. Elle permet un bon drainage des urines du rein vers l’uretère. En revanche, la pyéloplastie ne corrige pas les dilatations rénales ou du bassinet déjà préexistantes avant l’intervention. 

Existe-t-il une alternative à la pyéloplastie ?

Dans certains cas particuliers, la maladie de la jonction pyélo-urétérale peut être traitée par dilatation ou incision de la jonction par voie endoscopique sans nécessité d’incision chirurgicale. On parle alors d’une endopyélotomie.

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Durant cette intervention,

  • L’appareil d’endoscopie (un tube dans lequel on peut introduire une mini caméra et des instruments chirurgicaux) est introduit par les voies naturelles, puis remonte le long de la vessie et de l’uretère ;
  • Ensuite, le chirurgien utilise des instruments spécialisés pour effectuer des incisions ou dilater la zone rétrécie permettant ainsi de restaurer le flux normal ;
  • Avant de retirer l’endoscope, le chirurgien pose un stent temporaire (un tube étroit) pour maintenir l’ouverture.

L’endopyélotomie est une technique mini-invasive qui offre plusieurs avantages par rapport à la chirurgie ouverte.

Cependant, une étude réalisée par N. Albqami et G. Janetschek, publiée dans les Annales d’Urologie, a démontré que les résultats de l’endopyélotomie n’étaient prometteurs qu’à court terme mais ne se confirmaient pas à long terme.

Bon à savoir : les taux de réussite du traitement endoscopique (70 à 80%) sont inférieurs à ceux de la pyéloplastie (90 à 100%), mais les complications post-opératoires de la chirurgie endoscopique sont rares, et sa durée d’hospitalisation est courte.

Comment se préparer à une pyéloplastie ?

Avant une pyéloplastie, quelques préparations sont nécessaires afin de minimiser les risques et potentialiser le résultat de l’intervention. Elle peuvent nécessiter plusieurs étapes :

  • Consultation pré-anesthésique : Elle sera effectuée au moins 48h avant l’intervention. L’anesthésiste évaluera votre état de santé et vos antécédents médicaux et chirurgicaux. Il décidera ensuite si vous pouvez être opéré ou s’il vaut mieux reporter l’intervention pour quelque raison que ce soit ; 
  • Analyses pré-opératoires : Des examens d’urine et parfois du sang peuvent être demandés pour vérifier l’état de santé général et détecter d’éventuelles infections. Si l’urine n’est pas propre, il se peut que la date de votre opération soit différée.
  • Arrêt du tabac : Il est fortement recommandé d’arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’opération pour réduire le risque de complications.
  • Jeûne avant l’intervention : Généralement, il faut jeûner (ne pas manger ni boire) au moins 6 heures avant l’intervention ; 
  • Préparation psychologique : Il est important de bien comprendre l’intervention, ses bénéfices et risques, et d’être mentalement prêt pour l’opération et la récupération.

Point important : il est essentiel de suivre les recommandations spécifiques données par le chirurgien et l’anesthésiste, car elles peuvent varier d’un patient à l’autre.

Comment se déroule une pyéloplastie ?

Une pyéloplastie se déroule sous anesthésie générale. Ce qui signifie que vous serez endormi tout au long de l’intervention qui peut durer entre deux à trois heures

Deux techniques permettent de réaliser une pyéloplastie :

  • La lombotomie ou chirurgie à ciel ouverte : Incision chirurgicale sur le côté de l’abdomen.
  • La laparoscopie : Le geste repose sur l’utilisation d’instruments chirurgicaux spécifiques et d’une caméra miniature que le chirurgien introduit grâce à des incisions très fines au niveau de votre abdomen.

Le choix est fait en fonction du type de rétrécissement, de votre morphologie et des  préférences opératoires de votre chirurgien

La technique implique une résection de la partie rétrécie de la jonction pyélo-urétérale, suivie d’une anastomose des parties saines pour rétablir une continuité adéquate entre le bassinet et l’uretère. 

À l’issue de la procédure, un système de drainage urinaire est mis en place par l’urologue pour assurer l’élimination adéquate de l’urine pendant la guérison. Il peut s’agir d’une sonde interne, appelée sonde JJ, qui sera extraite via l’urètre après quelques semaines, ou en une sonde extériorisée à travers la peau de la région lombaire.

Des drains ou dispositifs de drainage externes peuvent également être posés de manière provisoire pour contrôler les écoulements postopératoires éventuels.

Comment se passe habituellement la suite post-opératoire ?

Durant l’anesthésie, une sonde urinaire est mise en place pour éviter toute pression sur la zone réparée et pour prévenir les difficultés à uriner après le réveil. Il est rare que cette sonde cause de l’inconfort. Le retrait des drains et de la sonde urinaire est déterminé au cas par cas et sera établi par le chirurgien. 

Bon à savoir : il pourrait y avoir du sang dans vos urines ou il se peut que vous ressentez de la douleur lorsque vous urinez pendant environ une semaine ou jusqu’à ce que la sonde JJ soit retirée.

La gestion de la douleur post-chirurgicale est assurée par l’administration régulière de médicaments analgésiques. Pour atténuer les douleurs des premières heures, un cathéter peut être inséré au niveau de la cicatrice. 

La mobilisation et la reprise alimentaire sont généralement autorisées le jour suivant l’intervention, dès la reprise du transit intestinal. La reprise de vos activités habituelles est généralement possible trois à quatre semaines après l’intervention.

La durée du séjour hospitalier varie de quelques jours à une semaine, en fonction de la méthode chirurgicale utilisée et des complications éventuelles. Après la sortie de l’hôpital, une période de convalescence de quelques semaines est souvent requise.

Quels sont les risques et les complications à redouter lors d’une pyéloplastie ?

La plupart du temps, la pyéloplastie se déroule sans difficultés. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte quelques risques et complications qui peuvent être liés à votre âge, votre état général ou à l’intervention elle-même.

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Durant la pyéloplastie 

Il peut s’agir de :

  • hémorragie par atteinte d’un vaisseau : complication rare mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital ;
  • blessure d’un organe de voisinage : pouvant justifier une réparation supplémentaire de cet organe durant l’intervention ou son ablation ;
  • En raison de complications anatomiques, il se peut que la réparation de la jonction entre le bassinet et l’uretère ne soit pas réalisable. Dans une telle situation, le chirurgien pourrait être amené à ajuster la procédure chirurgicale ou, si nécessaire, à procéder à l’ablation du rein.

Dans les suites postopératoires immédiates 

Certaines risques sont à redouter au décours d’une pyéloplastie :

  • Saignements : Possibilité d’apparition de saignements pouvant nécessiter une intervention supplémentaire, telle qu’une embolisation (oblitération d’un vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou une réintervention chirurgicale.
  • Pneumothorax : diffusion d’air dans l’espace autour du poumon  dû à une lésion accidentelle des structures thoraciques ou pulmonaires pendant l’intervention. Il peut nécessiter l’installation d’un drain thoracique.
  • Infections : Risque d’infection de la paroi opérée ou du poumon adjacent, pouvant nécessiter une intervention radiologique ou chirurgicale supplémentaire.
  • Oblitération de l’artère rénale : Risque de blocage de l’artère rénale entraînant la perte définitive du rein.
  • Fistule urinaire à travers la cicatrice ou par le drain : Mauvaise cicatrisation de la voie excrétrice pouvant causer une fuite d’urine. Cela peut nécessiter le placement d’une sonde pour sécher la fistule. Néanmoins, en cas d’échec, une nouvelle opération peut être requise.
  • Dialyse ou rein artificiel  : En fonction de l’état votre autre rein et de votre fonction rénale globale, il peut être nécessaire de recourir à une dialyse après l’opération.

Les risques à distance 

Dans certains cas rares, des complications peuvent être observées dans les semaines qui suivent l’intervention :

  • des abcès (collections de pus d’origine bactérienne) dus à une mauvaise hygiène nécessitant un drainage chirurgicale et une antibiothérapie ;
  • une récidive de l’obstruction de la jonction pyélo-urétérale peut survenir, surtout dans les premières années après la pyéloplastie. Elle peut nécessiter une réintervention par voie endoscopique ou chirurgicale, voire une ablation du rein ;
  • des brides entraînant des troubles digestifs ;
  • des troubles de la sensibilité de la peau le long ou en dessous de la cicatrice.
  • Parfois, la paroi de l’abdomen se déforme au niveau de l’incision. Il peut s’agir d’une déhiscence des muscles de l’abdomen, ou d’une diminution de la tonicité musculaire.
  • Le risque de recours définitif à la dialyse est rare et dépend de votre condition médicale avant l’intervention.

Comment se déroule le suivi après la pyéloplastie ?

Il est habituel que votre urologue prévoit des rendez-vous de suivi pour évaluer votre récupération, surveiller votre fonction rénale, et s’assurer qu’il n’y a pas de complications ni de récidives

Consultation post-opératoire 

Une consultation postopératoire avec l’urologue est généralement prévue quelques semaines après l’intervention de pyéloplastie. Le délai exact peut varier en fonction des recommandations spécifiques de votre médecin et de votre situation personnelle. 

Examens d’imagerie

Des examens radiologiques peuvent être nécessaires après la pyéloplastie pour s’assurer que le retentissement ne se reproduise plus.

Un suivi par des examens d’imagerie périodiques sera également effectué pour vérifier l’absence de récidive. Il s’effectue par :

  • une échographie rénale à trois et six mois, puis à un et deux ans ;
  • avec contrôle par scintigraphie rénale entre trois à six mois

Remarque : si l’échographie devait présenter une récidive, une scintigraphie rénale de contrôle sera réalisée quel que soit le délai entre l’intervention et l’apparition des signes de récidives.

Avis du médecin

Après une pyéloplastie, il est recommandé de boire suffisamment d’eau ( plus de 1,5 litres par jour) et d’uriner fréquemment pour laver la vessie.

Vous devez être attentif à tous signes pouvant indiquer une complication post pyéloplastie, comme : 

  • infection de la plaie : Si la cicatrice devient rouge ou chaude ou gonflée,
  • douleurs, 
  • fièvre,
  • et troubles urinaires

Si un de ces signes survient, n’hésitez pas à contacter votre urologue ou un autre médecin. 

Si vous recherchez un médecin proche de chez vous, vous pouvez consulter notre répertoire.

Références

Les ressources utilisées dans la création de cet article
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